清水 清人

個人・法人の別

個人

住所又は本店所在地

石川県白山市水澄町

職業

会社役員

勤務先名称

株式会社歯愛メディカル

勤務先住所

石川県白山市鹿島町一号９番地１

事務上の連絡先及び担当者名

株式会社歯愛メディカル 取締役経営管理部長 三好 誠治

電話番号

076（278）8802

項目ごとに「値が記載されている最新の報告書」を採っています。直近の報告で省略された項目も、 過去の開示から補われます。生年月日は開示されること自体が稀です。

保有目的

発行会社の代表取締役として経営に参画し、安定株主として長期保有を目的としております。

重要提案行為等

該当事項なし

担保契約等重要な契約

提出者は、共有保有者との間の2021年５月18日付け覚書（共同売却）において、概要、次の通り合意しております。 ①提出者及び共同保有者は、発行者を東京証券取引所のスタンダード市場において上場維持させることを目的として、提出者はその保有する普通株式を合計800,000株、共同保有者はその保有する普通株式を合計600,000株、それぞれ売却すること（以下「売却予定株式数」という。）。 ②売却予定株式数の全部の売却にもかかわらず、何らかの理由により、発行者が東京証券取引所のスタンダード市場における上場維持基準の流通株式比率を満たさない場合、提出者は、流通株式比率に満つるまで自らが保有する普通株式を売却すること。 提出者は、三井住友信託銀行株式会社との間の令和３年６月２日付け特定有価証券信託契約（株式一括売却信託）において、概要、次のとおり合意しております。 受託者：三井住友信託銀行 目的：信託された株式を株式市場で売却すること 信託期間：令和３年６月２日～令和３年６月１０日 売却実施日：令和３年６月８日 信託された株式数：２５７,１００株

借入先の名称等

③【借入先の名称等】 名称（支店名） 代表者氏名 所在地

借入金の内訳

②【借入金の内訳】 名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地 借入 目的 金額 （千円）

取得資金・担保契約・借入先は報告書ごとの記載です。ここに出るのは直近1通（S100MJ6T）の内容で、PDFと突き合わせて確認できます。