株式会社白鳩（3192）変更報告書 No．５

大量保有報告書1通の全容。提出者及び共同保有者の合計、保有者ごとの保有割合・取得資金・保有目的、最近60日間の売買明細を表示します。

変更報告書 No．５／2024-11-22 提出

株式会社白鳩

証券コード 3192その他提出上場書類 S100UTOK

提出者及び共同保有者の合計6.95%1名合計

保有株券等の数（合計）463,600発行済株式等総数 —

報告義務発生日2024-11-15基準日 —

提出事由担保契約等重要な契約の締結法第27条の25第1項

区分	氏名又は名称	個人・法人	保有割合	保有株券等の数	取得資金合計	保有目的	重要提案行為等
提出者	小田急電鉄株式会社E04088	法人	6.95%	463,600	3.08億円	流通業における協力関係の維持、情報交換等のため	該当事項なし

連名で提出された報告書では、提出者（大量保有者）が複数になります。共同保有者は提出者ではないものの保有を合算して報告される相手方です。保有目的が空欄の行は、その保有者ぶんの記載が書類に無いことを示します（他の保有者の記載を流用していません）。

最近60日間の取得又は処分の状況（該当なし）

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価

当該株券等に関する担保契約等重要な契約

当社は、令和６年11月15日付で、株式会社歯愛メディカル（以下「公開買付者」といいます。）との間で、公開買付者が令和６年11月18日から令和６年12月13日までの間に実施する公開買付けに関し、当社が保有する463,600株の全てを応募する旨の公開買付応募契約書を締結しました。

借入先の名称等（該当なし）

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地

借入金の内訳（該当なし）

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）