シダックス株式会社（4837） 変更報告書No.44

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価
2023年12月25日
普通株式
35,481,483
63.68
市場外
取得
800

（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者1は、令和5年11月10日付で、下記の契約を締結しております。
①本応募契約
提出者1は、応募予定株主との間で締結した本応募契約において、応募予定株主が応募予定株式について、本公開買付けに応募する旨を合意いたしました。本公開買付けは、令和5年12月25日付で成立しており、本公開買付けに係る決済の開始日は令和6年1月5日を予定しております。
②本取引契約
提出者1は、提出者2、提出者3及び共同保有者1との間で締結した本取引契約において、本公開買付けの決済完了後、提出者1は、共同保有者1の提出者1に対する議決権の保有割合が66.0％となるように、共同保有者1を割当先として本第三者割当増資を実施すること等を定めています。

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）
株式会社三井住友銀行（新宿西口法人営業第一部）
銀行
上田 孝典
東京都新宿区西新宿二丁目1番1号
2
28,385,186

処分後の取得資金につきましては、処分前の１株券等あたりの取得価格（平均）を算出し、当該価格に処分した株券等の数を乗じた額を差し引く方法にて算出しております。

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価
2023年12月25日
普通株式
1,203,332
2.16
市場外
処分
800

（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者2は、令和5年11月10日付で、下記の契約を締結しております。
①本応募契約（その他応募株主）
提出者1との間で締結した本応募契約（その他応募株主）において、提出者2が所有する発行者株式の全部を本公開買付けに応募する旨を合意いたしました。本公開買付けは、令和5年12月25日付で成立しており、本公開買付けに係る決済の開始日は令和6年1月5日を予定しております。
②本取引契約
提出者1、提出者3及び共同保有者1との間で締結した本取引契約において、本公開買付けの決済完了後、提出者1は、共同保有者1の提出者1に対する議決権の保有割合が66.0％となるように、共同保有者1を割当先として本第三者割当増資を実施すること等を定めています。
③本株主間契約
提出者3乃至提出者10及び共同保有者1との間で締結した株主間契約（以下「本株主間契約」といいます。）において、本第三者割当増資後の提出者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱いに関する合意（(i)本株主間契約の当事者は、自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部について、原則として本スクイーズアウト手続が完了した日から5年を経過する日まで譲渡等の処分を行ってはならないこと、(ii)当事者が自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部を第三者に譲渡する場合の他の当事者の先買権、(iii)当事者による提出者1の株式等の譲渡に際し、他の当事者が保有する提出者1の株式等を譲渡希望株主と同一の価格で譲渡対象とすることを請求する権利（売却参加請求権）、（iv）共同保有者1が、提出者1又は発行者の倒産局面において、共同保有者1の保有する提出者1の株式等を譲渡する場合に、共同保有者1が、提出者2乃至提出者10に対して、提出者2乃至提出者10が保有する提出者1の株式等の全部を共同保有者1と同一条件で譲渡希望先に売却するよう請求する権利（一括売却請求権）、(v)契約違反時等の場合のコールオプション及びプットオプション等、（vi）本公開買付け及びその後の本スクイーズアウト手続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の候補者の指名等についての株主総会における議決権行使及び運営体制の合意、並びに（vii）発行者株式を会社法上の譲渡制限株式とすること等）を定めています。

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価
2023年12月25日
普通株式
1,225,856
2.20
市場外
処分
800

（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者3は、令和5年11月10日付で、下記の契約を締結しております。
①本応募契約（その他応募株主）
提出者1との間で締結した本応募契約（その他応募株主）において、提出者3が所有する発行者株式の全部を本公開買付けに応募する旨を合意いたしました。本公開買付けは、令和5年12月25日付で成立しており、本公開買付けに係る決済の開始日は令和6年1月5日を予定しております。
②本取引契約
提出者1、提出者2及び共同保有者1との間で締結した本取引契約において、本公開買付けの決済完了後、提出者1は、共同保有者1の提出者1に対する議決権の保有割合が66.0％となるように、共同保有者1を割当先として本第三者割当増資を実施すること等を定めています。
③本株主間契約
提出者2、提出者4乃至提出者10及び共同保有者1との間で締結した本株主間契約において、本第三者割当増資後の提出者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱いに関する合意（(i)本株主間契約の当事者は、自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部について、原則として本スクイーズアウト手続が完了した日から5年を経過する日まで譲渡等の処分を行ってはならないこと、(ii)当事者が自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部を第三者に譲渡する場合の他の当事者の先買権、(iii)当事者による提出者1の株式等の譲渡に際し、他の当事者が保有する提出者1の株式等を譲渡希望株主と同一の価格で譲渡対象とすることを請求する権利（売却参加請求権）、（iv）共同保有者1が、提出者1又は発行者の倒産局面において、共同保有者1の保有する提出者1の株式等を譲渡する場合に、共同保有者1が、提出者2乃至提出者10に対して、提出者2乃至提出者10が保有する提出者1の株式等の全部を共同保有者1と同一条件で譲渡希望先に売却するよう請求する権利（一括売却請求権）、(v)契約違反時等の場合のコールオプション及びプットオプション等、（vi）本公開買付け及びその後の本スクイーズアウト手続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の候補者の指名等についての株主総会における議決権行使及び運営体制の合意、並びに（vii）発行者株式を会社法上の譲渡制限株式とすること等）を定めています。

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価
2023年12月25日
普通株式
604,926
1.09
市場外
処分
800

（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者4は、令和5年11月10日付で、下記の契約を締結しております。
①本応募契約（その他応募株主）
提出者1との間で締結した本応募契約（その他応募株主）において、提出者4が所有する発行者株式の全部を本公開買付けに応募する旨を合意いたしました。本公開買付けは、令和5年12月25日付で成立しており、本公開買付けに係る決済の開始日は令和6年1月5日を予定しております。
②本株主間契約
提出者2、提出者3、提出者5乃至提出者10及び共同保有者1との間で締結した本株主間契約において、本第三者割当増資後の提出者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱いに関する合意（(i)本株主間契約の当事者は、自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部について、原則として本スクイーズアウト手続が完了した日から5年を経過する日まで譲渡等の処分を行ってはならないこと、(ii)当事者が自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部を第三者に譲渡する場合の他の当事者の先買権、(iii)当事者による提出者1の株式等の譲渡に際し、他の当事者が保有する提出者1の株式等を譲渡希望株主と同一の価格で譲渡対象とすることを請求する権利（売却参加請求権）、（iv）共同保有者1が、提出者1又は発行者の倒産局面において、共同保有者1の保有する提出者1の株式等を譲渡する場合に、共同保有者1が、提出者2乃至提出者10に対して、提出者2乃至提出者10が保有する提出者1の株式等の全部を共同保有者1と同一条件で譲渡希望先に売却するよう請求する権利（一括売却請求権）、(v)契約違反時等の場合のコールオプション及びプットオプション等、（vi）本公開買付け及びその後の本スクイーズアウト手続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の候補者の指名等についての株主総会における議決権行使及び運営体制の合意、並びに（vii）発行者株式を会社法上の譲渡制限株式とすること等）を定めています。

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価
2023年12月25日
普通株式
380,984
0.68
市場外
処分
800

（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者5は、令和5年11月10日付で、下記の契約を締結しております。
①本応募契約（その他応募株主）
提出者1との間で締結した本応募契約（その他応募株主）において、提出者5が所有する発行者株式の全部を本公開買付けに応募する旨を合意いたしました。本公開買付けは、令和5年12月25日付で成立しており、本公開買付けに係る決済の開始日は令和6年1月5日を予定しております。
②本株主間契約
提出者2乃至提出者4、提出者6乃至提出者10及び共同保有者1との間で締結した本株主間契約において、本第三者割当増資後の提出者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱いに関する合意（(i)本株主間契約の当事者は、自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部について、原則として本スクイーズアウト手続が完了した日から5年を経過する日まで譲渡等の処分を行ってはならないこと、(ii)当事者が自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部を第三者に譲渡する場合の他の当事者の先買権、(iii)当事者による提出者1の株式等の譲渡に際し、他の当事者が保有する提出者1の株式等を譲渡希望株主と同一の価格で譲渡対象とすることを請求する権利（売却参加請求権）、（iv）共同保有者1が、提出者1又は発行者の倒産局面において、共同保有者1の保有する提出者1の株式等を譲渡する場合に、共同保有者1が、提出者2乃至提出者10に対して、提出者2乃至提出者10が保有する提出者1の株式等の全部を共同保有者1と同一条件で譲渡希望先に売却するよう請求する権利（一括売却請求権）、(v)契約違反時等の場合のコールオプション及びプットオプション等、（vi）本公開買付け及びその後の本スクイーズアウト手続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の候補者の指名等についての株主総会における議決権行使及び運営体制の合意、並びに（vii）発行者株式を会社法上の譲渡制限株式とすること等）を定めています。

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価
2023年12月25日
普通株式
72,584
0.13
市場外
処分
800

（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者6は、令和5年11月10日付で、下記の契約を締結しております。
①本応募契約（その他応募株主）
提出者1との間で締結した本応募契約（その他応募株主）において、提出者6が所有する発行者株式の全部を本公開買付けに応募する旨を合意いたしました。本公開買付けは、令和5年12月25日付で成立しており、本公開買付けに係る決済の開始日は令和6年1月5日を予定しております。
②本株主間契約
提出者2乃至提出者5、提出者7乃至提出者10及び共同保有者1との間で締結した本株主間契約において、本第三者割当増資後の提出者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱いに関する合意（(i)本株主間契約の当事者は、自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部について、原則として本スクイーズアウト手続が完了した日から5年を経過する日まで譲渡等の処分を行ってはならないこと、(ii)当事者が自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部を第三者に譲渡する場合の他の当事者の先買権、(iii)当事者による提出者1の株式等の譲渡に際し、他の当事者が保有する提出者1の株式等を譲渡希望株主と同一の価格で譲渡対象とすることを請求する権利（売却参加請求権）、（iv）共同保有者1が、提出者1又は発行者の倒産局面において、共同保有者1の保有する提出者1の株式等を譲渡する場合に、共同保有者1が、提出者2乃至提出者10に対して、提出者2乃至提出者10が保有する提出者1の株式等の全部を共同保有者1と同一条件で譲渡希望先に売却するよう請求する権利（一括売却請求権）、(v)契約違反時等の場合のコールオプション及びプットオプション等、（vi）本公開買付け及びその後の本スクイーズアウト手続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の候補者の指名等についての株主総会における議決権行使及び運営体制の合意、並びに（vii）発行者株式を会社法上の譲渡制限株式とすること等）を定めています。

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価
2023年12月25日
普通株式
60,974
0.11
市場外
処分
800

（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者7は、令和5年11月10日付で、下記の契約を締結しております。
①本応募契約（その他応募株主）
提出者1との間で締結した本応募契約（その他応募株主）において、提出者7が所有する発行者株式の全部を本公開買付けに応募する旨を合意いたしました。本公開買付けは、令和5年12月25日付で成立しており、本公開買付けに係る決済の開始日は令和6年1月5日を予定しております。
②本株主間契約
提出者2乃至提出者6、提出者8乃至提出者10及び共同保有者1との間で締結した本株主間契約において、本第三者割当増資後の提出者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱いに関する合意（(i)本株主間契約の当事者は、自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部について、原則として本スクイーズアウト手続が完了した日から5年を経過する日まで譲渡等の処分を行ってはならないこと、(ii)当事者が自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部を第三者に譲渡する場合の他の当事者の先買権、(iii)当事者による提出者1の株式等の譲渡に際し、他の当事者が保有する提出者1の株式等を譲渡希望株主と同一の価格で譲渡対象とすることを請求する権利（売却参加請求権）、（iv）共同保有者1が、提出者1又は発行者の倒産局面において、共同保有者1の保有する提出者1の株式等を譲渡する場合に、共同保有者1が、提出者2乃至提出者10に対して、提出者2乃至提出者10が保有する提出者1の株式等の全部を共同保有者1と同一条件で譲渡希望先に売却するよう請求する権利（一括売却請求権）、(v)契約違反時等の場合のコールオプション及びプットオプション等、（vi）本公開買付け及びその後の本スクイーズアウト手続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の候補者の指名等についての株主総会における議決権行使及び運営体制の合意、並びに（vii）発行者株式を会社法上の譲渡制限株式とすること等）を定めています。

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価
2023年12月25日
普通株式
59,140
0.11
市場外
処分
800

（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者8は、令和5年11月10日付で、下記の契約を締結しております。
①本応募契約（その他応募株主）
提出者1との間で締結した本応募契約（その他応募株主）において、提出者8が所有する発行者株式の全部を本公開買付けに応募する旨を合意いたしました。本公開買付けは、令和5年12月25日付で成立しており、本公開買付けに係る決済の開始日は令和6年1月5日を予定しております。
②本株主間契約
提出者2乃至提出者7、提出者9、提出者10及び共同保有者1との間で締結した本株主間契約において、本第三者割当増資後の提出者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱いに関する合意（(i)本株主間契約の当事者は、自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部について、原則として本スクイーズアウト手続が完了した日から5年を経過する日まで譲渡等の処分を行ってはならないこと、(ii)当事者が自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部を第三者に譲渡する場合の他の当事者の先買権、(iii)当事者による提出者1の株式等の譲渡に際し、他の当事者が保有する提出者1の株式等を譲渡希望株主と同一の価格で譲渡対象とすることを請求する権利（売却参加請求権）、（iv）共同保有者1が、提出者1又は発行者の倒産局面において、共同保有者1の保有する提出者1の株式等を譲渡する場合に、共同保有者1が、提出者2乃至提出者10に対して、提出者2乃至提出者10が保有する提出者1の株式等の全部を共同保有者1と同一条件で譲渡希望先に売却するよう請求する権利（一括売却請求権）、(v)契約違反時等の場合のコールオプション及びプットオプション等、（vi）本公開買付け及びその後の本スクイーズアウト手続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の候補者の指名等についての株主総会における議決権行使及び運営体制の合意、並びに（vii）発行者株式を会社法上の譲渡制限株式とすること等）を定めています。

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価
2023年12月25日
普通株式
59,140
0.11
市場外
処分
800

（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者9は、令和5年11月10日付で、下記の契約を締結しております。
①本応募契約（その他応募株主）
提出者1との間で締結した本応募契約（その他応募株主）において、提出者9が所有する発行者株式の全部を本公開買付けに応募する旨を合意いたしました。本公開買付けは、令和5年12月25日付で成立しており、本公開買付けに係る決済の開始日は令和6年1月5日を予定しております。
②本株主間契約
提出者2乃至提出者8、提出者10及び共同保有者1との間で締結した本株主間契約において、本第三者割当増資後の提出者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱いに関する合意（(i)本株主間契約の当事者は、自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部について、原則として本スクイーズアウト手続が完了した日から5年を経過する日まで譲渡等の処分を行ってはならないこと、(ii)当事者が自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部を第三者に譲渡する場合の他の当事者の先買権、(iii)当事者による提出者1の株式等の譲渡に際し、他の当事者が保有する提出者1の株式等を譲渡希望株主と同一の価格で譲渡対象とすることを請求する権利（売却参加請求権）、（iv）共同保有者1が、提出者1又は発行者の倒産局面において、共同保有者1の保有する提出者1の株式等を譲渡する場合に、共同保有者1が、提出者2乃至提出者10に対して、提出者2乃至提出者10が保有する提出者1の株式等の全部を共同保有者1と同一条件で譲渡希望先に売却するよう請求する権利（一括売却請求権）、(v)契約違反時等の場合のコールオプション及びプットオプション等、（vi）本公開買付け及びその後の本スクイーズアウト手続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の候補者の指名等についての株主総会における議決権行使及び運営体制の合意、並びに（vii）発行者株式を会社法上の譲渡制限株式とすること等）を定めています。

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価
2023年12月25日
普通株式
820,000
1.47
市場外
処分
800

（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者10は、令和5年11月10日付で、下記の契約を締結しております。
①本応募契約（その他応募株主）
提出者1との間で締結した本応募契約（その他応募株主）において、提出者10が所有する発行者株式の全部を本公開買付けに応募する旨を合意いたしました。本公開買付けは、令和5年12月25日付で成立しており、本公開買付けに係る決済の開始日は令和6年1月5日を予定しております。
②本株主間契約
提出者2乃至提出者9及び共同保有者1との間で締結した本株主間契約において、本第三者割当増資後の提出者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱いに関する合意（(i)本株主間契約の当事者は、自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部について、原則として本スクイーズアウト手続が完了した日から5年を経過する日まで譲渡等の処分を行ってはならないこと、(ii)当事者が自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部を第三者に譲渡する場合の他の当事者の先買権、(iii)当事者による提出者1の株式等の譲渡に際し、他の当事者が保有する提出者1の株式等を譲渡希望株主と同一の価格で譲渡対象とすることを請求する権利（売却参加請求権）、（iv）共同保有者1が、提出者1又は発行者の倒産局面において、共同保有者1の保有する提出者1の株式等を譲渡する場合に、共同保有者1が、提出者2乃至提出者10に対して、提出者2乃至提出者10が保有する提出者1の株式等の全部を共同保有者1と同一条件で譲渡希望先に売却するよう請求する権利（一括売却請求権）、(v)契約違反時等の場合のコールオプション及びプットオプション等、（vi）本公開買付け及びその後の本スクイーズアウト手続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の候補者の指名等についての株主総会における議決権行使及び運営体制の合意、並びに（vii）発行者株式を会社法上の譲渡制限株式とすること等）を定めています。

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価
2023年12月25日
普通株式
1,777,800
3.19
市場外
処分
800

（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者11は、令和5年11月10日付で、本公開買付けに関して、提出者1との間で締結した本応募契約（その他応募株主）において、提出者11が所有する発行者株式の全部を本公開買付けに応募する旨を合意いたしました。本公開買付けは、令和5年12月25日付で成立しており、本公開買付けに係る決済の開始日は令和6年1月5日を予定しております。
・本公開買付けが成立しないことを条件として、株式会社きらぼし銀行に提出者11が所有する発行者株式の全部を担保として差し入れるため、令和5年12月6日付で有価証券担保提供証書を差入れておりましたが、本公開買付けは成立したため、当該契約は無効となりました。

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）