株式会社ベルーナ（9997） 変更報告書No.40
株式会社ベルーナ（9997） 変更報告書No.40
大量保有報告書1通の全容。提出者及び共同保有者の合計、保有者ごとの保有割合・取得資金・保有目的、最近60日間の売買明細を表示します。
変更報告書No.40／2023-04-03 提出
株式会社ベルーナ
| 区分 | 氏名又は名称 | 個人・法人 | 保有割合 | 保有株券等の数 | 取得資金合計 | 保有目的 | 重要提案行為等 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 提出者 | 安野 清E07538 | 個人 | 3.00% | 2,916,624 | 23.63億円 | 発行会社の創業者（現代表取締役社長）であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。 | 該当事項はありません。 |
| 提出者-2 | 安野 公E26387 | 個人 | 3.00% | 2,914,914 | 23.48億円 | 安定株主として長期保有しております。 | 該当事項はありません。 |
| 提出者-3 | 安野 雄一朗E26388 | 個人 | 0.15% | 143,047 | 4,605万円 | 安定株主として長期保有しております。 | 該当事項はありません。 |
| 提出者-4 | 安野 明子E26389 | 個人 | 0.07% | 71,840 | 558万円 | 安定株主として長期保有しております。 | 該当事項はありません。 |
| 提出者-5 | 安野 洋E26390 | 個人 | 0.07% | 71,884 | 558万円 | 安定株主として長期保有しております。 | 該当事項はありません。 |
| 提出者-6 | 株式会社フレンドステージアセットマネジメントE34825 | 法人 | 42.56% | 41,383,714 | 59.93億円 | 安定株主として長期保有しております。 | 当該事業はありません。 |
連名で提出された報告書では、提出者（大量保有者）が複数になります。共同保有者は提出者ではないものの 保有を合算して報告される相手方です。保有目的が空欄の行は、その保有者ぶんの記載が書類に無いことを示します （他の保有者の記載を流用していません）。
- 個人・法人の別
- 個人
- 住所又は本店所在地
- 埼玉県上尾市谷津
- 旧氏名又は名称
- －
- 旧住所又は本店所在地
- －
- 職業
- 会社役員
- 勤務先名称
- 株式会社ベルーナ
- 勤務先住所
- 埼玉県上尾市宮本町4番2号
- 事務上の連絡先及び担当者名
- 株式会社ベルーナ 取締役専務執行役員 安野雄一朗
- 電話番号
- 048-771-7753
保有株券等の取得資金
- 自己資金額
- 23.63億円
- 取得資金合計
- 23.63億円
最近60日間の取得又は処分の状況
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】 年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
当該株券等に関する担保契約等重要な契約
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】 金銭消費貸借契約に伴い下記の株式を担保提供しております。 ・SMBC信託銀行 400,000株 また、保有株式のうち平成30年8月24日付で取得した4,490株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しております。本契約により取得した株式は、平成30年8月24日から令和3年8月23日までの間、当該譲渡制限付株式として譲渡、担保権の設定その他処分をすることができないこととなっております。 保有株式のうち令和元年8月23日付で取得した8,298株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しております。本契約により取得した株式は、令和元年8月23日から令和4年8月22日までの間、当該譲渡制限付株式として譲渡、担保権の設定その他処分をすることができないこととなっております。 保有株式のうち令和2年8月19日付で取得した8,102株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しております。本契約により取得した株式は、令和2年8月19日から令和5年8月18日までの間、当該譲渡制限付株式として譲渡、担保権の設定その他処分をすることができないこととなっております。 保有株式のうち令和3年8月20日付で取得した6,439株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しております。本契約により取得した株式は、令和3年8月20日から令和6年8月19日までの間、当該譲渡制限付株式として譲渡、担保権の設定その他処分をすることができないこととなっております。
借入先の名称等（該当なし）
③【借入先の名称等】 名称（支店名） 代表者氏名 所在地
借入金の内訳（該当なし）
②【借入金の内訳】 名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地 借入 目的 金額 （千円）
- 個人・法人の別
- 個人
- 住所又は本店所在地
- 埼玉県上尾市谷津
- 旧氏名又は名称
- －
- 旧住所又は本店所在地
- －
- 職業
- 会社役員
- 勤務先名称
- 株式会社フレンドステージ
- 勤務先住所
- 埼玉県上尾市富士見2丁目1番25号
- 事務上の連絡先及び担当者名
- 株式会社ベルーナ 取締役専務執行役員 安野雄一朗
- 電話番号
- 048-771-7753
保有株券等の取得資金
- 自己資金額
- 23.48億円
- 取得資金合計
- 23.48億円
最近60日間の取得又は処分の状況
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】 年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
借入先の名称等（該当なし）
③【借入先の名称等】 名称（支店名） 代表者氏名 所在地
借入金の内訳（該当なし）
②【借入金の内訳】 名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地 借入 目的 金額 （千円）
- 個人・法人の別
- 個人
- 住所又は本店所在地
- 埼玉県上尾市谷津
- 旧氏名又は名称
- －
- 旧住所又は本店所在地
- －
- 職業
- 会社役員
- 勤務先名称
- 株式会社ベルーナ
- 勤務先住所
- 埼玉県上尾市宮本町4番2号
- 事務上の連絡先及び担当者名
- 株式会社ベルーナ 取締役専務執行役員 安野雄一朗
- 電話番号
- 048-771-7753
保有株券等の取得資金
- 自己資金額
- 4,605万円
- 取得資金合計
- 4,605万円
最近60日間の取得又は処分の状況
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】 年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
当該株券等に関する担保契約等重要な契約
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】 保有株式のうち平成30年8月24日付で取得した723株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しております。本契約により取得した株式は、平成30年8月24日から令和3年8月23日までの間、当該譲渡制限付株式として譲渡、担保権の設定その他処分をすることができないこととなっております。 保有株式のうち令和元年8月23日付で取得した1,361株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しております。本契約により取得した株式は、令和元年8月23日から令和4年8月22日までの間、当該譲渡制限付株式として譲渡、担保権の設定その他処分をすることができないこととなっております。 保有株式のうち令和2年8月19日付で取得した1,863株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しております。本契約により取得した株式は、令和2年8月19日から令和5年8月18日までの間、当該譲渡制限付株式として譲渡、担保権の設定その他処分をすることができないこととなっております。 保有株式のうち令和3年8月20日付で取得した1,507株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しております。本契約により取得した株式は、令和3年8月20日から令和6年8月19日までの間、当該譲渡制限付株式として譲渡、担保権の設定その他処分をすることができないこととなっております。 保有株式のうち令和4年8月20日付で取得した1,653株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しております。本契約により取得した株式は、令和4年8月20日から令和7年8月19日までの間、当該譲渡制限付株式として譲渡、担保権の設定その他処分をすることができないこととなっております。
借入先の名称等（該当なし）
③【借入先の名称等】 名称（支店名） 代表者氏名 所在地
借入金の内訳（該当なし）
②【借入金の内訳】 名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地 借入 目的 金額 （千円）
- 個人・法人の別
- 個人
- 住所又は本店所在地
- 埼玉県上尾市谷津
- 旧氏名又は名称
- －
- 旧住所又は本店所在地
- －
- 職業
- 会社員
- 勤務先名称
- 株式会社オージオ
- 勤務先住所
- 埼玉県上尾市仲町1丁目7番27号アークエムビル
- 事務上の連絡先及び担当者名
- 株式会社ベルーナ 取締役専務執行役員 安野雄一朗
- 電話番号
- 048-771-7753
保有株券等の取得資金
- 自己資金額
- 558万円
- 取得資金合計
- 558万円
最近60日間の取得又は処分の状況
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】 年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
借入先の名称等（該当なし）
③【借入先の名称等】 名称（支店名） 代表者氏名 所在地
借入金の内訳（該当なし）
②【借入金の内訳】 名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地 借入 目的 金額 （千円）
- 個人・法人の別
- 個人
- 住所又は本店所在地
- 埼玉県上尾市谷津
- 旧氏名又は名称
- －
- 旧住所又は本店所在地
- －
- 職業
- 会社員
- 勤務先名称
- 株式会社ベルーナ
- 勤務先住所
- 埼玉県上尾市宮本町4番2号
- 事務上の連絡先及び担当者名
- 株式会社ベルーナ 取締役専務執行役員 安野雄一朗
- 電話番号
- 048-771-7753
保有株券等の取得資金
- 自己資金額
- 558万円
- 取得資金合計
- 558万円
最近60日間の取得又は処分の状況
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】 年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
借入先の名称等（該当なし）
③【借入先の名称等】 名称（支店名） 代表者氏名 所在地
借入金の内訳（該当なし）
②【借入金の内訳】 名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地 借入 目的 金額 （千円）
- 個人・法人の別
- 法人（株式会社）
- 住所又は本店所在地
- 埼玉県上尾市富士見2丁目1番25号
- 設立年月日
- 2019-02-26
- 代表者氏名
- 安野 清
- 代表者役職
- 代表取締役社長
- 事業内容
- 有価証券の保有管理
- 事務上の連絡先及び担当者名
- 株式会社ベルーナ 取締役専務執行役員 安野雄一朗
- 電話番号
- 048-771-7753
保有株券等の取得資金
- 借入金額計
- 59.93億円
- 取得資金合計
- 59.93億円
最近60日間の取得又は処分の状況
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】 年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
当該株券等に関する担保契約等重要な契約
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】 三菱UFJ銀行及び三井住友銀行を主幹事とするシンジケートローンに伴い保有株式のうち2,381,000株を担保提供しております。 また、金銭消費貸借契約に伴い下記の株式を担保提供しております。 ・東京スター銀行 6,200,000株 ・三井住友銀行 12,423,000株 ・みずほ銀行 595,400株
借入先の名称等（該当なし）
③【借入先の名称等】 名称（支店名） 代表者氏名 所在地
借入金の内訳
②【借入金の内訳】 名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地 借入 目的 金額 （千円） 安野 清 個人 埼玉県上尾市 2 5,992,789
- 提出日
- 2023-04-03
- 提出先
- 関東財務局長
- 根拠条文
- 法第27条の25第1項
- 提出形態
- 連名
- 上場・店頭の別
- 上場
- 上場金融商品取引所
- 東京
- 提出者（表紙の記載）
- 安野 清
- 提出者の住所
- 埼玉県上尾市谷津