株式会社アインホールディングス（9627） 変更報告書 No.11

連名で提出された報告書では、提出者（大量保有者）が複数になります。共同保有者は提出者ではないものの 保有を合算して報告される相手方です。保有目的が空欄の行は、その保有者ぶんの記載が書類に無いことを示します （他の保有者の記載を流用していません）。

個人・法人の別

個人

住所又は本店所在地

札幌市豊平区

職業

会社役員

勤務先名称

株式会社アインホールディングス

勤務先住所

札幌市白石区東札幌５条２丁目４番30号

事務上の連絡先及び担当者名

株式会社アインホールディングス 業務サポート本部長 藤原秀樹

電話番号

011-814-1000

保有株券等の取得資金

自己資金額

3,714万円

借入金額計

1.97億円

その他金額計

400万円

取得資金合計

2.38億円

最近60日間の取得又は処分の状況（1件）

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価
令和４年９月22日
株券（普通株式）
509
0.00
市場外
取得
7,850円（譲渡制限付株式報酬による取得）

令和４年９月22日に取得した509株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しています。本契約により、提出者は発行会社普通株式の割当てを受けた日より、発行会社又は発行会社子会社の役職員の地位のうち発行会社の取締役会が予め定める地位を退任又は退職した直後の時点までの間、第三者への譲渡、担保権の設定その他一切の処分を禁止されております。

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）
株式会社北海道拓殖銀行
銀行
高山沢雄
札幌市北区北７条西２丁目８番１号
２
197,229

提出日

2022-11-14

提出先

北海道財務局長

根拠条文

法第27条の25第1項

提出形態

その他

上場・店頭の別

上場

上場金融商品取引所

東京証券取引所、札幌証券取引所

提出者（表紙の記載）

大谷 喜一

提出者の住所

札幌市豊平区