ブロードマインド株式会社

連名提出の報告書では提出者（大量保有者）が複数になる。共同保有者は提出者ではないが、保有を合算して報告される相手方。 保有株券等の数は潜在株券等を株式換算して含む数。内訳・分母・時点と、保有目的・重要提案行為等の全文は 下の保有者ごとのカードに記載。

保有株券等の数と株券等保有割合

保有株券等の数

1,996,704株

うち保有潜在株券等の数

150,000株

株券等保有割合

35.76%

直前の報告書の割合

35.97%

発行済株式等総数

5,433,416株

報告義務発生日

2022-08-12

基準日

2022-08-12

保有株券等の数は新株予約権証券などの潜在株券等を株式に換算して含む。 株券等保有割合の分母は発行済株式等総数に当該保有者の保有潜在株券等の数を加えた数で、 報告義務発生日時点の届出値。有価証券報告書「大株主の状況」の所有株式数・持株比率とは定義が異なる。

提出者に関する事項

個人・法人の別

個人

住所又は本店所在地

東京都品川区

職業

会社役員

勤務先名称

ブロードマインド株式会社

勤務先住所

東京都渋谷区恵比寿南一丁目５番５号

事務上の連絡先及び担当者名

ブロードマインド株式会社 財務経理部 宇治川 徹

電話番号

03-6859-8358

保有株券等の取得資金

自己資金額

1,386万円

借入金額計

1.59億円

取得資金合計

1.73億円

最近60日間の取得又は処分の状況（1件）

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価
2022年８月10日
株券（普通株式）
2,104
0.04
市場外
取得
譲渡制限付株式報酬

2021年９月28日付で、株式会社りそな銀行に対して108,734株を担保として差入しました。
2022年３月29日付で、株式会社りそな銀行に対して112,843株を担保として差入しました。
2022年３月31日付で、株式会社三菱UFJ銀行に対して465,000株を担保として差入しました。
2022年４月28日付で、株式会社りそな銀行に対して153,587株を担保として差入しました。
保有株式のうち2022年８月10日付で取得した2,104株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しています。本株式は、2022年８月10日～2025年８月９日までの間、譲渡、担保権の設定、生前贈与その他の処分をすることができないこととなっております。
2022年８月12日付で、株式会社クレディセゾンと305,000株の株式譲渡契約を締結しました。株式譲渡は2022年８月31日を予定しております。

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）
ブロードマインド株式会社
保険代理店業
伊藤 清
東京都渋谷区恵比寿南一丁目５番５号
２
159,500

提出日

2022-08-18

提出先

関東財務局長

根拠条文

法第27条の25第1項

提出形態

その他

上場・店頭の別

上場

上場金融商品取引所

東京証券取引所

提出者（表紙の記載）

伊藤 清

提出者の住所

東京都品川区