Ｍｉｐｏｘ株式会社

証券コード 5381その他提出上場S100N00F

提出者及び共同保有者の合計8.17%1名合計

保有株券等の数（合計）875,600うち保有潜在株券等 24,200

報告義務発生日2017-07-05基準日 —

提出事由担保等重要な契約に関する変更法第27条の25第1項

区分	氏名又は名称	個人・法人	株券等保有割合	保有株券等	取得資金合計	保有目的の区分
提出者	渡邉淳E26719	個人	8.17%	875,600うち潜在株券等 24,200	4,482万円	経営参画

連名提出の報告書では提出者（大量保有者）が複数になる。共同保有者は提出者ではないが、保有を合算して報告される相手方。保有株券等の数は潜在株券等を株式換算して含む数。内訳・分母・時点と、保有目的・重要提案行為等の全文は下の保有者ごとのカードに記載。

保有株券等の数は新株予約権証券などの潜在株券等を株式に換算して含む。株券等保有割合の分母は発行済株式等総数に当該保有者の保有潜在株券等の数を加えた数で、報告義務発生日時点の届出値。有価証券報告書「大株主の状況」の所有株式数・持株比率とは定義が異なる。

安定株主として保有しております

該当事項はありません

年月日	株券等の種類	取得・処分	数量	割合	市場内外	単価
2017-06-15	普通株式	取得	300,000	2.80%	市場外	贈与

最近60日間の取得又は処分の状況

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価
平成29年6月15日
普通株式
300,000
2.80
市場外
取得
贈与

当該株券等に関する担保契約等重要な契約

（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
平成26年1月20日付けで相手方を株式会社みずほ銀行とした担保契約（対象となる株数は200,000株）を締結しておりましたが、平成29年7月5日付けで200,000株すべてについて契約を解除しております。

借入先の名称等（該当なし）

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地

借入金の内訳

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）
みずほ銀行（四谷）
銀行
塚本 隆史
東京都新宿四谷3-3-1
2
11,510
ｱｲｴﾑﾃｨｰ株式会社
製造業
森川 要
和歌山県日高郡印南町西ノ地1333
2
21,600