株式会社歯愛メディカル（3540） 変更報告書No.1 (2021年10月１日付け訂正報告書の添付インラインXBRL)

連名で提出された報告書では、提出者（大量保有者）が複数になります。共同保有者は提出者ではないものの 保有を合算して報告される相手方です。保有目的が空欄の行は、その保有者ぶんの記載が書類に無いことを示します （他の保有者の記載を流用していません）。

個人・法人の別

法人（株式会社）

住所又は本店所在地

大阪市中央区南船場二丁目12番８号

設立年月日

1929-09-24

代表者氏名

豊田 喜久夫

代表者役職

代表取締役会長

事業内容

産業ガス関連製品・商品、ケミカル関連製品・商品、医療関連製品・商品、エネルギー関連製品・商品、農業・食品関連製品・商品の製造・販売、物流関連サービスの提供、海水関連製品・商品の製造・販売並びにその他の製品・商品の製造・販売 等

事務上の連絡先及び担当者名

大阪市中央区南船場二丁目12番８号エア・ウォーター株式会社 上席執行役員 グループファイナンスストラテジー部長 永井 清隆

電話番号

06(6252)1758

個人・法人の別

個人

住所又は本店所在地

石川県白山市水澄町

職業

会社役員

勤務先名称

株式会社歯愛メディカル

勤務先住所

石川県白山市鹿島町一号９番地１

事務上の連絡先及び担当者名

株式会社歯愛メディカル 取締役経営管理部長 三好 誠治

電話番号

076(278)8802

保有株券等の取得資金

自己資金額

490万円

取得資金合計

490万円

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価

提出者は、共同保有者との間の2021年５月18日付け覚書（共同売却）において、概要、次のとおり合意しております。
①提出者及び共同保有者は、発行者を東京証券取引所のスタンダード市場において上場維持させることを目的として、提出者はその保有する普通株式を合計800,000株、共同保有者はその保有する普通株式を合計600,000株、それぞれ売却すること（以下「売却予定株式数」という。）。
②売却予定株式数の全部の売却にもかかわらず、何らかの理由により、発行者が東京証券取引所のスタンダード市場における上場維持基準の流通株式比率を満たさない場合、提出者は、流通株式比率に満つるまで自らが保有する普通株式を売却すること。

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）

提出日

2021-05-25

提出先

北陸財務局長

根拠条文

法第27条の25第1項

提出形態

その他

上場・店頭の別

上場

上場金融商品取引所

東京証券取引所ＪＡＳＤＡＱスタンダード市場

提出者（表紙の記載）

清水 清人

提出者の住所

石川県白山市水澄町