株式会社グローセル（9995） 変更報告書（No.22）

連名提出の報告書では提出者（大量保有者）が複数になる。共同保有者は提出者ではないが、保有を合算して報告される相手方。 保有目的・重要提案行為等の全文は下の保有者ごとのカードに記載。

個人・法人の別

個人

住所又は本店所在地

神奈川県川崎市宮前区鷺沼1丁目16番地8

旧氏名又は名称

-

旧住所又は本店所在地

-

生年月日

1943-02-01

職業

会社役員

勤務先名称

有限会社エターナル

勤務先住所

神奈川県川崎市宮前区鷺沼1丁目16番地8

事務上の連絡先及び担当者名

齊木智輝税理士事務所 齊木智輝

電話番号

03-5396-7769

保有株券等の取得資金

自己資金額

5.85億円

取得資金合計

5.85億円

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価

（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
当該事項はありません。

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地
該当事項はありません。

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）
該当事項はありません。

個人・法人の別

法人（有限会社）

住所又は本店所在地

神奈川県川崎市宮前区鷺沼1丁目16番地8

旧氏名又は名称

-

旧住所又は本店所在地

-

設立年月日

1988-03-23

代表者氏名

福島愼介

代表者役職

代表取締役

事業内容

有価証券の保有及び運用

事務上の連絡先及び担当者名

齊木智輝税理士事務所 齊木智輝

電話番号

03-5396-7769

保有株券等の取得資金

自己資金額

4,526万円

取得資金合計

4,526万円

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価

（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和３年８月６日、みずほ信託銀行株式会社との間で、保有する株式の売却を目的とし、自らを委託者兼受益者とする有価証券処分信託契約を締結いたしました。信託設定株式数は、700,000株とし、信託期間は、令和３年８月６日から、令和４年２月４日までとしております。

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地
該当事項ありません。

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）
該当事項ありません。

提出日

2021-08-12

提出先

関東財務局長

根拠条文

法第27条の25第1項

提出形態

連名

上場・店頭の別

上場

上場金融商品取引所

東京証券取引所

提出者（表紙の記載）

福島 愼介

提出者の住所

神奈川県川崎市宮前区鷺沼1丁目16番地8