ウルトラファブリクス・ホールディングス株式会社（4235）変更報告書No.4

大量保有報告書1通の全容。提出者及び共同保有者の合計、保有者ごとの株券等保有割合・取得資金・保有目的の全文、最近60日間の売買明細。

変更報告書No.4／2021-06-08 提出

ウルトラファブリクス・ホールディングス株式会社

証券コード 4235連名提出上場S100LGRZ

PDF この発行者の保有者一覧

提出者及び共同保有者の合計17.30%2名合計

保有株券等の数（合計）1,579,300うち保有潜在株券等 400,000

報告義務発生日2020-06-18基準日 2019-07-23

提出事由提出者1の株券等保有割合の1%以上の減少。法第27条の25第1項

区分	氏名又は名称	個人・法人	株券等保有割合	保有株券等	取得資金合計	保有目的の区分
提出者	クレーアンドリューローゼンバーグ(Clay Andrew Rosenberg)E32994	個人	16.02%	1,462,000うち潜在株券等 400,000	11.15億円	経営参画
提出者-2	アンドレアフリンク（Andrea Flink）E35113	個人	1.29%	117,300	—	純投資

連名提出の報告書では提出者（大量保有者）が複数になる。共同保有者は提出者ではないが、保有を合算して報告される相手方。保有株券等の数は潜在株券等を株式換算して含む数。内訳・分母・時点と、保有目的・重要提案行為等の全文は下の保有者ごとのカードに記載。

保有株券等の数と株券等保有割合

保有株券等の数: 1,462,000株
うち保有潜在株券等の数: 400,000株
株券等保有割合: 16.02%
直前の報告書の割合: 17.72%
発行済株式等総数: 8,727,000株
報告義務発生日: 2020-06-18
基準日: 2020-06-18

保有株券等の数は新株予約権証券などの潜在株券等を株式に換算して含む。株券等保有割合の分母は発行済株式等総数に当該保有者の保有潜在株券等の数を加えた数で、報告義務発生日時点の届出値。有価証券報告書「大株主の状況」の所有株式数・持株比率とは定義が異なる。

保有目的

経営参加を目的とした安定保有

提出者に関する事項

個人・法人の別: 個人
住所又は本店所在地: アメリカ合衆国ニューヨーク州ニューヨーク市(New York, New York, United States of America)ウエストアンドアヴェニュー500 11b(500 West End Ave 11b)
生年月日: 1958-04-04
職業: 会社役員
勤務先名称: ウルトラファブリックスインク (Ultrafabrics Inc)
勤務先住所: アメリカ合衆国、ニューヨーク州、ニューヨーク市、タリータウン、303サウスブロードウェイスイート 201
事務上の連絡先及び担当者名: 日比谷中田法律事務所弁護士井上俊介
電話番号: 03-5532-3105

保有株券等の取得資金

自己資金額: 11.15億円
取得資金合計: 11.15億円

最近60日間の取得又は処分の状況（3件）

年月日	株券等の種類	取得・処分	数量	割合	市場内外	単価
2020-06-11	A種優先株式	処分	155,734	1.70%	市場外	無償譲渡
2020-06-11	A種優先株式	取得	155,734	1.70%	市場外	無償交付
2020-06-18	新株予約権証券	処分	200,000	2.19%	市場外	権利失効

最近60日間の取得又は処分の状況

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価
令和2年6月11日
A種優先株式
155,734
1.70
市場外
処分
無償譲渡
令和2年6月11日
A種優先株式
155,734
1.70
市場外
取得
無償交付
令和2年6月18日
新株予約権証券
200,000
2.19
市場外
処分
権利失効

当該株券等に関する担保契約等重要な契約

（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
保有株券のうち108,966株については、提出者1自身を委託者兼受託者とするClay Rosenberg 2019 GRATに信託しています。

借入先の名称等（該当なし）

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地

借入金の内訳（該当なし）

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）

保有株券等の数（欄外注記）

提出者1が法27条の23第3項本文に基づいて保有する株券である953,034株及び同条同項第2号に基づいて保有する株券である108,966株、合計1,062,000株は、全て発行者が発行するA種優先株式であり、無議決権株式です。また、発行者の定款には、A種優先株式の取得と引き換えに議決権のある普通株式を交付する旨の定めがあります。

株券等保有割合（欄外注記）

提出者1が法27条の23第3項本文に基づいて保有する株券である953,034株及び同条同項第2号に基づいて保有する株券である108,966株、合計1,062,000株は、全て発行者が発行するA種優先株式であり、無議決権株式です。また、発行者の定款には、A種優先株式の取得と引き換えに議決権のある普通株式を交付する旨の定めがあります。