インパクトホールディングス株式会社

証券コード 6067連名提出上場S100KVV4

提出者及び共同保有者の合計24.48%2名合計

保有株券等の数（合計）1,680,700うち保有潜在株券等 250,000

報告義務発生日2021-02-17基準日 2021-02-17

提出事由単体株券等の保有割合の１％以上の変更及び共同保有者の追加法第27条の25第1項

書類記載の合計（24.48%）と、保有者ごとの保有割合の単純合計（24.68%）が一致しません。共同保有者間で引渡請求権等が存在する株券等は合計から控除されるため、単純合算とはずれることがあります。ここでは書類記載の合計を採っています。

区分	氏名又は名称	個人・法人	株券等保有割合	保有株券等	取得資金合計	保有目的の区分
提出者	福井康夫E26904	個人	19.09%	1,310,700うち潜在株券等 250,000	6.00億円	経営参画
提出者-2	福井企画合同会社E36423	法人	5.59%	370,000	8.48億円	経営参画

連名提出の報告書では提出者（大量保有者）が複数になる。共同保有者は提出者ではないが、保有を合算して報告される相手方。保有株券等の数は潜在株券等を株式換算して含む数。内訳・分母・時点と、保有目的・重要提案行為等の全文は下の保有者ごとのカードに記載。

保有株券等の数は新株予約権証券などの潜在株券等を株式に換算して含む。株券等保有割合の分母は発行済株式等総数に当該保有者の保有潜在株券等の数を加えた数で、報告義務発生日時点の届出値。有価証券報告書「大株主の状況」の所有株式数・持株比率とは定義が異なる。

発行会社の創業者及び代表取締役として経営に参画するため、また経営の安定化を図るために保有しています。

当該事項はございません。

年月日	株券等の種類	取得・処分	数量	割合	市場内外	単価
2021-02-17	普通株式	処分	370,000	5.59%	市場外	2,291

最近60日間の取得又は処分の状況

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価
令和3年2月17日
普通株式
370,000
5.59
市場外
処分
2291

当該株券等に関する担保契約等重要な契約

（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和３年２月16日付で借入金の担保として、東海東京証券株式会社に300,000株（契約時）を差し入れております。

借入先の名称等（該当なし）

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地

借入金の内訳

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）
株式会社みずほ銀行
銀行
藤原 弘治
東京都千代田区大手町1－5－5
2
86,392

発行会社の安定株主として株式を保有しております。

当該事項はございません。

年月日	株券等の種類	取得・処分	数量	割合	市場内外	単価
2021-02-17	普通株式	取得	370,000	5.59%	市場外	2,291

最近60日間の取得又は処分の状況

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価
令和3年2月17日
普通株式
370,000
5.59
市場外
取得
2291

借入先の名称等（該当なし）

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地

借入金の内訳

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）
みずほ銀行（虎ノ門支店）
銀行
代表取締役頭取 藤原 弘治
東京都千代田区大手町1丁目5番5号
2
847,670