日本フォームサービス株式会社（7869） 変更報告書No.3
大量保有報告書1通の全容。提出者及び共同保有者の合計、保有者ごとの株券等保有割合・取得資金・保有目的の全文、最近60日間の売買明細。
変更報告書No.3／2021-02-15 提出
日本フォームサービス株式会社
| 区分 | 氏名又は名称 | 個人・法人 | 株券等保有割合 | 保有株券等 | 取得資金合計 | 保有目的の区分 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 提出者 | 山下 宗吾E22203 | 個人 | 66.17% | 266,008 | — | 経営参画 |
| 提出者-2 | ＮＦＳ株式会社E36253 | 法人 | 27.03% | 108,646 | 3.37億円 | 経営参画 |
連名提出の報告書では提出者（大量保有者）が複数になる。共同保有者は提出者ではないが、保有を合算して報告される相手方。 保有株券等の数は潜在株券等を株式換算して含む数。内訳・分母・時点と、保有目的・重要提案行為等の全文は 下の保有者ごとのカードに記載。
保有株券等の数と株券等保有割合
- 保有株券等の数
- 266,008株
- 株券等保有割合
- 66.17%
- 直前の報告書の割合
- 66.17%
- 発行済株式等総数
- 402,000株
- 報告義務発生日
- 2021-02-10
- 基準日
- 2021-02-10
保有株券等の数は新株予約権証券などの潜在株券等を株式に換算して含む。 株券等保有割合の分母は発行済株式等総数に当該保有者の保有潜在株券等の数を加えた数で、 報告義務発生日時点の届出値。有価証券報告書「大株主の状況」の所有株式数・持株比率とは定義が異なる。
保有目的
安定株主として長期保有することを目的としております。
重要提案行為等
該当なし
提出者に関する事項
- 個人・法人の別
- 個人
- 住所又は本店所在地
- 東京都杉並区松庵
- 職業
- 会社員
- 勤務先名称
- 日本フォームサービス株式会社
- 勤務先住所
- 東京都江東区亀戸六丁目25番1号
- 事務上の連絡先及び担当者名
- 山下 宗吾
- 電話番号
- 080-8901-7405
最近60日間の取得又は処分の状況（1件）
| 年月日 | 株券等の種類 | 取得・処分 | 数量 | 割合 | 市場内外 | 単価 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 2020-12-16 | 普通株式 | 取得 | 154,120 | 38.34% | 市場外 | 贈与 |
最近60日間の取得又は処分の状況
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】 年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価 令和2年12月16日 普通株式 154,120 38.34 市場外 取得 贈与
当該株券等に関する担保契約等重要な契約
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】 提出者１は2020年12月16日付けで山下岳英氏との間で、山下岳英氏が所有する発行者株式154,120株を無償で譲り受けております。 提出者１は2020年12月23日付けで提出者２との間で、提出者１が所有する発行者の株式の全てについて、2020年12月23日付で公表された提出者２による発行者の普通株式を対象とする公開買付け（以下「本公開買付け」といいます。）に応募しない旨、及び本公開買付けが成立した場合には、会社法第180条に基づき発行者の株式の併合を行うこと及びかかる株式併合の効力発生を条件として単元株式数の定めを廃止する旨の定款の一部変更を行うことを付議議案に含む発行者の臨時株主総会において、提出者１が所有する発行者の株式に係る議決権を、提出者２の指示に従って提出者２と同一の内容で行使することを合意しております。
借入先の名称等（該当なし）
③【借入先の名称等】 名称（支店名） 代表者氏名 所在地
借入金の内訳（該当なし）
②【借入金の内訳】 名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地 借入 目的 金額 （千円）
保有株券等の数と株券等保有割合
- 保有株券等の数
- 108,646株
- 株券等保有割合
- 27.03%
- 発行済株式等総数
- 402,000株
- 報告義務発生日
- 2021-02-10
- 基準日
- 2021-02-10
保有株券等の数は新株予約権証券などの潜在株券等を株式に換算して含む。 株券等保有割合の分母は発行済株式等総数に当該保有者の保有潜在株券等の数を加えた数で、 報告義務発生日時点の届出値。有価証券報告書「大株主の状況」の所有株式数・持株比率とは定義が異なる。
保有目的
経営権の取得
重要提案行為等
該当事項はありません。
提出者に関する事項
- 個人・法人の別
- 法人（株式会社）
- 住所又は本店所在地
- 東京都江東区亀戸６丁目25番１号
- 設立年月日
- 2020-11-12
- 代表者氏名
- 山下 宗吾
- 代表者役職
- 代表取締役
- 事業内容
- 投資業
- 事務上の連絡先及び担当者名
- 山下 宗吾
- 電話番号
- 080-8901-7405
保有株券等の取得資金
- 借入金額計
- 3.37億円
- 取得資金合計
- 3.37億円
最近60日間の取得又は処分の状況（1件）
| 年月日 | 株券等の種類 | 取得・処分 | 数量 | 割合 | 市場内外 | 単価 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 2021-02-10 | 普通株式 | 取得 | 108,646 | 27.03% | 市場外 | 3,100 |
最近60日間の取得又は処分の状況
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】 年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価 令和3年2月10日 普通株式 108,646 27.03 市場外 取得 3,100
当該株券等に関する担保契約等重要な契約
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】 提出者１は2020年12月23日付けで提出者２との間で、提出者１が所有する発行者の株式の全てについて、2020年12月23日付で公表された提出者２による発行者の普通株式を対象とする公開買付け（以下「本公開買付け」といいます。）に応募しない旨、及び本公開買付けが成立した場合には、会社法第180条に基づき発行者の株式の併合を行うこと及びかかる株式併合の効力発生を条件として単元株式数の定めを廃止する旨の定款の一部変更を行うことを付議議案に含む発行者の臨時株主総会において、提出者１が所有する発行者の株式に係る議決権を、提出者２の指示に従って提出者２と同一の内容で行使することを合意しております。 提出者２は、発行者の普通株式を取得することを目的として、令和２年12月24日から令和３年２月10日までを買付け等の期間とする本公開買付けを実施いたしました。本公開買付けは、令和３年２月10日をもって成立し、本公開買付けの決済の開始日は令和３年２月15日を予定しております。
借入先の名称等（該当なし）
③【借入先の名称等】 名称（支店名） 代表者氏名 所在地
借入金の内訳
②【借入金の内訳】 名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地 借入 目的 金額 （千円） 株式会社りそな銀行（錦糸町支店） 銀行業 岩永 省一 大阪市中央区備後町2丁目2番1号 2 336,802
- 提出日
- 2021-02-15
- 提出先
- 関東財務局長
- 根拠条文
- 法第27条の25第1項
- 提出形態
- 連名
- 上場・店頭の別
- 上場
- 上場金融商品取引所
- 東京証券取引所
- 提出者（表紙の記載）
- 山下 宗吾
- 提出者の住所
- 東京都杉並区松庵