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証券コード 3138その他提出上場S100K7TS

提出者及び共同保有者の合計6.40%1名合計

保有株券等の数（合計）219,637うち保有潜在株券等 114,800

報告義務発生日2020-11-30基準日 —

提出事由保有株券等の内訳の変更法第27条の25第1項

区分	氏名又は名称	個人・法人	株券等保有割合	保有株券等	取得資金合計	保有目的の区分
提出者	神谷アントニオE36181	個人	6.40%	219,637うち潜在株券等 114,800	3,321万円	経営参画

連名提出の報告書では提出者（大量保有者）が複数になる。共同保有者は提出者ではないが、保有を合算して報告される相手方。保有株券等の数は潜在株券等を株式換算して含む数。内訳・分母・時点と、保有目的・重要提案行為等の全文は下の保有者ごとのカードに記載。

保有株券等の数は新株予約権証券などの潜在株券等を株式に換算して含む。株券等保有割合の分母は発行済株式等総数に当該保有者の保有潜在株券等の数を加えた数で、報告義務発生日時点の届出値。有価証券報告書「大株主の状況」の所有株式数・持株比率とは定義が異なる。

発行会社の取締役であり、中長期保有を目的とした安定株主として保有しております。

該当事項はありません。

年月日	株券等の種類	取得・処分	数量	割合	市場内外	単価
2020-11-30	普通株式	取得	48,000	1.40%	市場外	新株予約権行使（普通株式１株当たり250円（48,000株分）

最近60日間の取得又は処分の状況

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価
令和2年11月30日
普通株式
48,000
1.40
市場外
取得
新株予約権行使（普通株式１株当たり250円（48,000株分）

当該株券等に関する担保契約等重要な契約

（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
保有する新株予約権証券については、発行会社との間で新株予約権の割当にかかる契約を締結しております。かかる新株予約権について、譲渡、担保権の設定その他一切の処分をすることができないこととなっております。

借入先の名称等（該当なし）

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地

借入金の内訳

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）
大和証券株式会社
証券会社
中田 誠司
東京都千代田区丸の内一丁目9番グラントウキョウノースタワー1号
2
12,000