アイペット損害保険株式会社

連名提出の報告書では提出者（大量保有者）が複数になる。共同保有者は提出者ではないが、保有を合算して報告される相手方。 保有株券等の数は潜在株券等を株式換算して含む数。内訳・分母・時点と、保有目的・重要提案行為等の全文は 下の保有者ごとのカードに記載。

保有株券等の数と株券等保有割合

保有株券等の数

3,034,002株

株券等保有割合

58.94%

発行済株式等総数

5,147,467株

報告義務発生日

2018-04-25

基準日

2018-04-25

保有株券等の数は新株予約権証券などの潜在株券等を株式に換算して含む。 株券等保有割合の分母は発行済株式等総数に当該保有者の保有潜在株券等の数を加えた数で、 報告義務発生日時点の届出値。有価証券報告書「大株主の状況」の所有株式数・持株比率とは定義が異なる。

提出者に関する事項

個人・法人の別

法人（株式会社）

住所又は本店所在地

東京都千代田区霞が関三丁目２番６号

設立年月日

2000-04-20

代表者氏名

堀 紘一

代表者役職

代表取締役会長

事業内容

ベンチャービジネスへの投資及び育成、経営コンサルティング業 他

事務上の連絡先及び担当者名

株式会社ドリームインキュベータ 経営管理グループ マネジャー 上村 敏弘

電話番号

03（5532）3200

保有株券等の取得資金

自己資金額

17.74億円

取得資金合計

17.74億円

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日
株券等の種類
数量
割合
市場内外取引の別
取得又は処分の別
単価

・大和証券株式会社（以下「主幹事」）に対し、元引受契約締結日から上場日（当日を含む）後90日目（平成30年7月23日）までの期間（ロックアップ期間）、主幹事の事前の書面による同意なしには、発行会社株式の売却等（ただし、引受人の買取価格による売出し、グリーンシューオプションの対象となる発行会社株式を主幹事が取得すること及び売却価格が本募集等における発行価格又は売出価格の1.5倍以上であって、東京証券取引所取引での売却等を除く。）を行わない旨を合意しております。
・平成30年4月17日に、オーバーアロットメントによる売出しに関連して、大和証券株式会社との間で、提出者が保有する発行会社の普通株式のうち102,700株につき、グリーンシューオプションの付与及び消費貸借に間する契約を締結しております。なお当該貸借契約は、平成30年5月30日を期限としております。

③【借入先の名称等】
名称（支店名）
代表者氏名
所在地

②【借入金の内訳】
名称（支店名）
業種
代表者氏名
所在地
借入
目的
金額
（千円）

提出日

2018-04-25

提出先

関東財務局長

根拠条文

法第27条の23第1項

提出形態

その他

上場・店頭の別

上場

上場金融商品取引所

東京証券取引所マザーズ市場

提出者（表紙の記載）

株式会社ドリームインキュベータ

提出者の住所

東京都千代田区霞が関三丁目２番６号